Zentraler Venenkatheter (ZVK)

1. Zweck und Geltungsbereich

Diese Standard-Arbeitsanweisung (SAA) regelt die hygienisch sichere Anlage, Pflege und Entfernung nichtgetunnelter zentralvenöser Katheter (ZVK) in der Einrichtungen (Ihre Einrichtung). Sie gilt für alle ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitenden, die ZVKs anlegen, pflegen oder entfernen.

Ziel ist die Prävention Katheter-assoziierter Blutbahninfektionen (CABSI) durch konsequente Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zur Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen (2017). .

In Rehabilitationseinrichtungen ist ein ZVK eine seltene Ausnahmeindikation. Aufgrund des Rehabilitanden-Kollektivs und der im Vergleich zu Akutkrankenhäusern eingeschränkten Infrastruktur sind besonders strikte Indikationsstellung, konsequente tägliche Reevaluation und die frühestmögliche Entfernung des ZVK geboten. Bei hygienischen Rückfragen wenden sich die Mitarbeitenden an den/die ärztlichen Hygienebeauftragten.

2. Indikationsstellung und tägliche Evaluation

Indikationen für die ZVK-Anlage

Die Anlage eines ZVK ist nur bei strenger medizinischer Indikation zulässig. Mögliche Indikationen sind:

• Kein ausreichender periphervenöser Zugang realisierbar
• Applikation von Substanzen, die peripher nicht verabreicht werden dürfen (z. B. hochkonzentrierte Kaliumlösungen >40 mmol/l, vasoaktive Substanzen, Infusionen mit Osmolarität >800 mOsmol/l)
• Totale parenterale Ernährung (TPN)
• Notwendigkeit einer kontinuierlichen zentralvenösen Druckmessung
• Mehrkanal-Therapie, die über periphere Zugänge nicht sicher realisierbar ist

Alternativen prüfen und dokumentieren

Vor Anlage eines ZVK sind folgende Alternativen zu prüfen. Die Entscheidung gegen eine Alternative ist zu begründen und zu dokumentieren:

• Periphere Venenverweilkanüle (PVK): erste Wahl bei kurzfristiger IV-Therapie
• Peripher eingeführter zentralvenöser Katheter (PICC-Katheter): Alternative für mittelfristige IV-Therapie ≥ 1 Woche, sofern die klinische Situation es erlaubt; Anlage und Pflege gemäß SAA PICC-Management
• Portkatheter: bei bestehendem Portsystem nach Rücksprache mit ärztlichem Dienst

Hinweis: Die KRINKO empfiehlt keine präferenzielle Anlage von PICC-Kathetern als Standardersatz für ZVK bei Erwachsenen (Kat. IB), da andere Komplikationen (z. B. Thrombose) aufgewogen werden müssen. Die Entscheidung trifft der ärztliche Dienst nach individueller Risikoabwägung.

Mehrlumenkatheter

Die Indikation zur Anlage eines Mehrlurigkatheters (≥ 3 Lumina) ist streng zu überprüfen. Das Vorliegen mehrerer ungenutzter Lumina erhöht das Risiko einer Blutstrominfektion und die mechanische Komplikationsrate. Es soll der Katheter mit der minimal erforderlichen Anzahl an Lumina verwendet werden.

Tägliche Reevaluation (Pflichtbestandteil der Visite)

Die Notwendigkeit des ZVK ist täglich im Rahmen der Visitenroutine zu überprüfen und in der Kurve zu dokumentieren (Datum, Ergebnis, Handzeichen). Ein systematischer Reevaluations-Reminder ermöglicht nach Studienlage eine bis zu 25 % frühere Entfernung. Der ZVK ist unverzüglich zu entfernen, sobald die Indikation entfällt.

3. Anlage mit Maximalbarrieremaßnahmen (Maximum Barrier Precautions)

Persönliche Schutzausrüstung (PSA) bei Anlage

Bei jeder ZVK-Anlage sind folgende Maximalbarrieremaßnahmen (MBP) einzuhalten:

1. Hygienische Händedesinfektion (mind. 30 Sek., alle Handflächenbereiche benetzen)
2. OP-Haube anlegen
3. Chirurgische Maske (Mund-Nasen-Schutz) anlegen
4. Langärmeligen sterilen Kittel mit Bündchen anlegen
5. Sterile Handschuhe anziehen
6. Steriles Lochtuch: großzügig dimensioniert, gesamten Aktionsradius des Führungsdrahts abdecken (Ganzkörper-Abdeckung des Rehabilitanden)

Hautantiseptik

Die Hautantiseptik erfolgt mit einem alkoholischen Präparat mit Remanenzeffekt gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan:

• Octenidind plus Alkohol oder
• Chlorhexidin plus Alkohol

Vorgehen: Punktionsstelle großflächig desinfizieren mittels Wischdesinfektion (Sprühdesinfektion ist nicht zulässig!) und währende der gesamten Einwirkzeit (i.d.R. 1 Minute) die mechanische Wischdesinfektion mit ausreichend Desinfektionsmittel durchführen; vor Punktion vollständig abtrocknen lassen.

Hinweis: Chlorhexidinhaltige Präparate sind bei Kindern unter 2 Monaten kontraindiziert; bei Frühgeborenen ist Octenidin mit Vorsicht einzusetzen.

Wahl des Anlageorts

• V. subclavia: aus infektionspräventiver Sicht bevorzugt (Hinweise auf niedrigstes Blutstrominfektion Risiko); mechanisches Komplikationsrisiko (Pneumothorax) ist individuell abzuwägen
• V. jugularis interna: Alternative; erhöhtes Kontaminationsrisiko durch respiratorische Sekrete; bei Tracheostoma ausdrücklich meiden (Kat. IB)
• V. femoralis: nur im begründeten Ausnahmefall (höchstes Blutstrominfektion- und Thrombose-Risiko)

Anlageprozedur

1. Ultraschallgestützte Punktion bevorzugen; Schallkopf und Kabel mit sterilem Überzug versehen; alkoholisches Hautantiseptikum als Schallleitungsmedium verwenden
2. Seldinger-Technik unter kontinuierlicher aseptischer Arbeitstechnik
3. Katheterposition nach Anlage röntgenologisch bestätigen (Spitze in der V. cava superior, distal der V. cava-Einmündung in den rechten Vorhof)
4. Katheter mit sterilem Verband abdecken (s. Kap. 4)
5. Anlage, Uhrzeit, Punktionsort, Kathetertyp (Anzahl Lumina), Lagekontrolle und anlegende Arztperson in Kurve dokumentieren; Indikation schriftlich begründen

Notfall-ZVK

ZVKs, die unter Notfallbedingungen ohne volle Maximalbarrieremaßnahmen angelegt wurden, sind – sobald die Situation es erlaubt – innerhalb von 24 Stunden an einer neuen Punktionsstelle unter aseptischen Kautelen neu anzulegen. Der Notfall-ZVK ist dabei zu entfernen.

4. Verbandwechsel und Katheterpflege

Verbandtypen und Wechselintervalle

Sofortiger Verbandwechsel – unabhängig vom Intervall

• Verband durchfeuchtet, verschmutzt oder nicht mehr sicher haftend
• Feuchte Kammer (Exsudat, Schweiß) oder Blutreste unter dem Verband
• Lokale Infektionszeichen an der Eintrittsstelle (Rötung, Schwellung, Druckschmerz, Sekret)
• Eingeschränkte Kooperation des Rehabilitanden, wenn der Verband keine Inspektion zulässt → täglicher Wechsel (Kat. II)

Durchführung des Verbandwechsels

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Sterile Einmalhandschuhe anziehen
3. Alten Verband entfernen, Eintrittsstelle inspizieren (Rötung? Sekret? Katheterlage?)
4. Haut um die Eintrittsstelle ggf. mit steriler NaCl 0,9 %-Lösung reinigen, anschließend mit alkoholischem Antiseptikum mit Remanenzeffekt desinfizieren (gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan; Einwirkzeit einhalten) (Kat. IB)
5. Neuen sterilen Verband anlegen
6. Verbandwechsel mit Befund dokumentieren

Pflege der Zuspritzstellen, Hubs und Konnektoren

• Vor jeder Manipulation an Hubs, Dreiwegehähnen oder Konnektoren: hygienische Händedesinfektion (Kat. IA)
• Desinfektion der Zuspritzstelle vor Zuspritzung oder Infusionsanschluss mit alkoholischem Hautantiseptikum (Sprüh-Wisch-Desinfektion; Reste nach Einwirkzeit aus dem Konus herausschütteln); Materialverträglichkeit mit Hersteller klären (Kat. IB)
• Verschlussstopfen müssen steril sein und dürfen nicht wiederverwendet werden
• Nicht genutzte Lumina mit z.B. steriler NaCl 0,9 % (10 ml) spülen und blocken – kein routinemäßiges Heparinblocken erforderlich (Kat. II)
• Antimikrobielle Blocklösungen (z. B. Taurolidin, Ethanol) nicht routinemäßig; nur nach individueller ärztlicher Entscheidung bei Liegedauer > 14 Tage und unvermeidbaren häufigen Blutentnahmen (Kat. III)
• Nicht benötigte Dreiwegehähne entfernen, nicht benötigte Lumina dürfen NICHT verknotet werden.

5. Infusionssysteme – Wechselintervalle und Zuspritzstellen

Bei jeder Manipulation am Infusionssystem ist eine hygienische Händedesinfektion obligat, das Tragen von Einmalhandschuhen wird nicht als Routine empfohlen. Unnötige Manipulationen sind auf ein Minimum zu reduzieren.

Wechselintervalle

Hinweise

• Ein häufigerer Systemwechsel als alle 96 Stunden erhöht das Manipulations- und Infektionsrisiko und ist nicht durchzuführen (Kat. IA)
• Kürzere Herstellerangaben zur maximalen Standzeit gehen vor
• Dreiwegehähne, Verlängerungssysteme und nadelfreie Konnektionsventile (NFC) sind Bestandteile des Infusionssystems und werden im Regelfall gemeinsam mit diesem gewechselt
• Kollabierende Plastikbehältnisse (Beutel) sind Glasflaschen vorzuziehen; Infusion mit geschlossenem Luftfilter durchführen (Kat. II)
• Spülspritzen (NaCl 0,9 %): Einzeldosisbehältnisse bevorzugen; kein Aufziehen aus Mehrdosisbehältnissen für mehrere Rehabilitanden (Kat. IV)
• Zwischen Rekonstitution eines Arzneimittels und Beginn der IV-Verabreichung darf die Latenzzeit 1 Stunde nicht überschreiten (Kat. IV)
• Reste in Einzeldosisbehältnissen (Ampullen, Infusionsflaschen) nach Entnahme verwerfen (Kat. IV)

6. Blutentnahme über ZVK

Blutentnahmen über den ZVK sind auf das medizinisch notwendige Minimum zu beschränken, da jede Manipulation das Kontaminationsrisiko erhöht. Periphere Blutentnahmen haben Vorrang.

Aseptische Standardtechnik

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Einmalhandschuhe anziehen
3. Hub / Konnektor / Zuspritzstelle desinfizieren (gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan; Einwirkzeit abwarten)
4. Erste 5–10 ml Blut (Totraum- und Heparinvolumen) verwerfen
5. Benötigte Blutmenge entnehmen
6. Lumen mit steriler NaCl 0,9 % (10 ml) spülen
7. System aseptisch verschließen (steriler Verschlussstopfen, Einmalgebrauch)

Blutkulturabnahme bei Verdacht auf Blutstrominfektion

• Mindestens 2 unabhängige Blutkultursets (je aerob + anaerob) gleichzeitig oder innerhalb von 30 Minuten abnehmen: 1 Set peripher-venös (frische Venenpunktion, aseptisch) und 1 Set über den ZVK-Hub (aseptisch)
• Bei Verdacht auf Endokarditis: mindestens 3 Sets aus ≥ 2 verschiedenen peripheren Punktionsstellen plus 1 Set über ZVK
• Blutvolumen: 8–10 ml pro Kulturflasche
• Zeitpunkt: vor Beginn einer Antibiotikatherapie
• Ggf. Katheterspitzenkultur: nur bei ZVK-Entfernung mit begründetem Verdacht auf eine Blutstrominfektion; 5 cm Katheterspitze steril abschneiden, trocken in sterilem Behälter ins Labor einsenden (keine Routine-Einsendung)

7. Entfernung des ZVK

Indikationen zur sofortigen Entfernung

• Indikation für den ZVK besteht nicht mehr
• Lokale Infektionszeichen an der Eintrittsstelle: Rötung, Schwellung, Druckschmerz, purulente Sekretion
• Verdacht auf Blutstrominfektion (Fieber , andere Sepsis-Zeichen)
• Notfall-ZVK ohne Maximalbarrieremaßnahmen: spätestens nach 24 Stunden (s. Kap. 3)
• Mechanische Komplikationen: Dislokation, Okklusion des Katheters

Kein routinemäßiger Wechsel

Ein routinemäßiger ZVK-Wechsel nach festem Zeitintervall ist nicht indiziert (Kat. IB). Ein Wechsel über einen Führungsdraht (Seldinger-Wechsel) erhöht in den meisten Studien das Risiko für eine Blutstrominfektion signifikant und soll nur nach sehr sorgfältiger individueller Risikoabwägung erfolgen (Kat. II). Falls ein Führungsdrahtwechsel medizinisch unumgänglich ist: Durchführung unter denselben Maximalbarrieremaßnahmen wie bei der Neuanlage; ggf. Wechsel auf einen Minocyclin/Rifampicin-imprägnierten ZVK erwägen (Kat. II).

Durchführung der Entfernung

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Einmalhandschuhe anziehen
3. Verband entfernen, Eintrittsstelle inspizieren
4. Fixierungsnähte lösen
5. Rehabilitanden anweisen, kurz die Luft anzuhalten oder zu pressen (Valsalva-Manöver) zur Vermeidung einer Luftembolie
6. Katheter unter leichtem, gleichmäßigem Zug und simultaner Kompression der Eintrittsstelle (sterile Kompresse) langsam und vollständig herausziehen
7. Druckverband anlegen; mindestens 5 Minuten manuellen Druck halten
8. Einstichstelle nach Entfernung mit sterilem Verband abdecken (mind. 24 Stunden); auf Nachblutung kontrollieren

8. Dokumentation

Pflichtangaben bei Anlage

• Datum und Uhrzeit der Anlage
• Anlageort (Vene, Seite), Kathetertyp, Anzahl der Lumina
• Anlegende Arztperson (Name, Funktion)
• Lagekontrolle (Röntgen / EKG-Ableitung), dokumentierte Katheterspitzenposition
• Schriftlich begründete Indikation

Laufende Dokumentation

• Tägliche Reevaluation der Indikation: Datum, Ergebnis (ZVK weiter notwendig: ja/nein), Handzeichen
• Verbandwechsel: Datum, Uhrzeit, Befund der Eintrittsstelle, verwendetes Antiseptikum, Verbandtyp, durchführende Person
• Infusionssystemwechsel: Datum, Uhrzeit
• Komplikationen (lokal oder systemisch): Art, Datum, eingeleitete Maßnahmen

Dokumentation bei Entfernung

• Datum und Uhrzeit der Entfernung
• Gesamtliegedauer (Tage)
• Grund der Entfernung
• Befund der Eintrittsstelle zum Zeitpunkt der Entfernung

1. KRINKO (2017): Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen – Teil 1: Nichtgetunnelte zentralvenöse Katheter. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 60:171–206. DOI: 10.1007/s00103-016-2487-4
2. KRINKO (2017): Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen – Teil 2: Periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter. Bundesgesundheitsblatt 60:207–215. DOI: 10.1007/s00103-016-2488-3
3. Robert Koch-Institut: Infektionsschutzgesetz (IfSG) §23 – Nosokomiale Infektionen, Surveillance resistenter Erreger. In: BGBl. I (aktuell gültige Fassung).
4. Robert Koch-Institut: Infektionsschutzgesetz (IfSG) §36 Abs. 1 – Einhaltung der Infektionshygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens. In: BGBl. I.
5. Bundesärztekammer (aktuell gültige Fassung): Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Transfusionsrichtlinien).
6. Mermel LA et al. (2009): Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the IDSA. Clin Infect Dis 49(1):1–45.
7. O'Grady NP et al. (2011): Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. CDC/HICPAC. Am J Infect Control 39(4 Suppl 1):S1–34.
8. Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) – aktuell gültige Fassung.
9. Liebler S (2017): Alles auf einen Blick – Die neue KRINKO-Empfehlung zur Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Sepsis. Nahdran 2/17:18–21. Bioscientia ZHI.
10. HyKoMed GmbH/Popp W et al. (2017): Konsens zur Umsetzung der KRINKO-Empfehlung Gefäßkatheter – Teil 1: ZVK. Konsenspapier zweier Sitzungen, publiziert 10.08.2017.