Surveillance nosokomialer Infektionen

1. Zweck, Geltungsbereich und Grundsätze

Diese SAA legt die Grundsätze der Surveillance nosokomialer Infektionen in den stationären Rehabilitationseinrichtungen von Ihre Einrichtung fest. Sie beschreibt keine operativen Einzelabläufe, sondern den verbindlichen Rahmen: Verantwortlichkeiten, Entscheidungsebenen, Methodik und Berichtspflichten. Operative Detailregelungen (z. B. Screeningpfade, Isolationsmaßnahmen) sind in den jeweils zugehörigen SAAs geregelt.

Nosokomial ist eine Infektion, die frühestens 48 Stunden nach stationärer Aufnahme auftritt und nicht bereits bei Aufnahme vorhanden oder in Inkubation war. In der medizinischen Rehabilitation sind insbesondere Harnwegsinfektionen, Atemwegsinfektionen, Haut-/Weichteilinfektionen sowie Infektionen durch multiresistente Erreger (MRE) surveillancerelevant.

Geltungsbereich: Diese SAA gilt verbindlich für alle stationären Einrichtungen von Ihre Einrichtung. Die Umsetzung liegt in der Verantwortung der Hygienebeauftragten Ärztin / des Hygienebeauftragten Arztes, der Hygienefachkraft (sofern vorhanden) sowie aller an der Versorgung der Rehabilitanden beteiligten Berufsgruppen.

2. Rolle der Hygienekommission

Die Die Leitung und die Hygienekommission tragen die Gesamtverantwortung für die Surveillance nosokomialer Infektionen in Ihre Einrichtung. Sie entscheidet auf Basis einer strukturierten Risikoanalyse über den exakten Rahmen der Surveillance:

• Ob und in welchem Umfang eine systematische Surveillance durchgeführt wird (vollständig, modulweise oder anlassbezogen).
• Welche Infektionsarten und Erreger in den Erfassungsbereich aufgenommen werden (die Mindestanforderungen gemäß §23 Abs. 4 IfSG sind zwingend einzuhalten).
• Welche nationalen Erfassungssysteme (KISS-Module) unterstützend eingesetzt werden.
• Welche Schwellenwerte eine sofortige Eskalation auslösen (z. B. Häufung ≥ 2 gleichartige Infektionen innerhalb von 4 Wochen).
• In welchem Turnus Auswertungen und Berichte vorgelegt werden (mindestens jährlich, empfohlen quartalsweise).

Die Hygienekommission dokumentiert ihre Entscheidungen zum Surveillance-Umfang in einem einrichtungsspezifischen Surveillance-Beschluss. Dieser ist mindestens jährlich zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen.

Rücksprachen und Konsile zur Surveillance erfolgen primär über die internen Hygienebeauftragten oder den ärztlichen Dienst. Bei fachlichen Fragen, die intern nicht abschließend beantwortet werden können, ist die externe Hygienefachkraft oder das zuständige Gesundheitsamt hinzuzuziehen.

3. Erfassungsverfahren und Surveillance-Systeme (KISS-Module)

Da es kein universelles „KISS-REHA-Modul“ für sämtliche Infektionen gibt, nutzt Ihre Einrichtung gezielte Module des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) in Kombination mit einer hauseigenen Surveillance:

• HAND-KISS: Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs. In Rehakliniken ist dies der wichtigste Parameter zur Messung der Compliance, da invasive Maßnahmen (Devices) seltener sind als in der Akutmedizin.
• MRSA-KISS / CDAD-KISS: Gezielte Surveillance von MRSA und Clostridioides difficile zur Generierung von Referenzdaten und für das nationale Benchmarking.
• Einrichtungsinterne Surveillance: Infektionen (z. B. HWIs, Pneumonien, Wundinfektionen) werden anhand etablierter RKI/CDC-Falldefinitionen hausintern dokumentiert. In Einrichtungen mit Frührehabilitation (Phase B) können zudem Methoden analog zur Intensivmedizin (ITS-KISS) angewandt werden.

Ablauf der internen Erfassung:

1. Wie konkret die interne Erfassung stattfinden soll wird in der Hygienekommission festgelegt.

4. Erfassungspflichtige Erreger und Infektionsarten

Die Hygienekommission legt einrichtungsspezifisch fest, welche Erreger und Infektionsarten überwacht werden. In der medizinischen Rehabilitation sind gemäß KRINKO folgende Kategorien von besonderer Relevanz und verpflichtend zu erfassen:

• Multiresistente Erreger (MRE): MRSA, VRE und MRGN (3MRGN und 4MRGN) – mit klarer Unterscheidung zwischen reiner Kolonisation und echter Infektion.
• Gastrointestinale Infektionen: Clostridioides difficile (Erfassung von Schweregrad und Rezidiven) sowie virale Erreger wie Norovirus (insbesondere zur Ausbruchserkennung).
• Harnwegsinfektionen (HWI): Insbesondere katheterassoziierte HWI (CAUTI) bei Rehabilitanden mit Dauerkatheterisierung oder intermittierendem Selbstkatheterismus.
• Atemwegsinfektionen: Nosokomiale Pneumonien, insbesondere bei immobilen Rehabilitanden oder bei Aspirationsrisiko (Schluckstörungen).
• Wundinfektionen: Postoperative Wundinfektionen (SSI), besonders relevant in der Anschlussheilbehandlung (AHB).
• Nosokomiale Sepsis: Blutstrominfektionen mit mikrobiologischem Nachweis (ab 2026 verpflichtend in der internen Datenerfassung enthalten).

Darüber hinaus kann die Hygienekommission den Surveillancekatalog jederzeit erweitern.

5. Dokumentation und Auswertung

Alle erfassten Infektionsfälle sind vollständig, korrekt und zu dokumentieren. Es gelten folgende Grundsätze:

• Falldokumentation nach hausinternem Standard, es wird empfohlen identifizierte nosokomiale Infektionen nach Identifikation durch den Hygienebeauftragten Arzt bzw. den ärztlichen Dienst bestätigen zu lassen.
• Speicherung im einrichtungseigenen Erfassungssystem oder direkt im jeweiligen KISS-Modul.
• Datenschutz: Strikte Pseudonymisierung vor externer Übermittlung (NRZ); Aufbewahrung der internen Daten für mindestens 10 Jahre gemäß §23 Abs. 4 IfSG.
• Zugriffsberechtigung: Hygienebeauftragte, Hygienefachkräfte und die ärztliche Leitung.

6. Jährliche Analyse, Bericht und Maßnahmenableitung

Einmal jährlich erstellt die Hygienebeauftragte / der Hygienebeauftragte einen Surveillance-Jahresbericht, der der Hygienekommission und der Einrichtungsleitung von Ihre Einrichtung vorzulegen ist. Der Bericht enthält mindestens:

• Infektionsraten je Infektionstyp und Erreger (bezogen auf Pflegetage bzw. Belegungstage).
• Händedesinfektionsmittelverbrauch (z. B. Auswertung aus HAND-KISS) als Compliance-Indikator.
• Vergleich mit nationalen NRZ-Referenzdaten (Benchmarking) sofern Module genutzt werden.
• Trenddarstellung gegenüber Vorjahreswerten und Bewertung der Wirksamkeit bisheriger Maßnahmen.

Auf Basis dieses Jahresberichts beschließt die Hygienekommission konkrete präventive Maßnahmen:

1. Risikobereiche definieren: Stationen oder Therapiebereiche mit erhöhtem Infektionsrisiko identifizieren.
2. Maßnahmen festlegen: Z. B. Anpassung des Reinigungs-/Desinfektionsplans, Intensivierung von Schulungen zur Händehygiene oder Anpassung von Isolierungsvorgaben.
3. Verantwortlichkeiten und Fristen: Festlegung, wer die Maßnahmen bis wann umsetzt.
4. Wirksamkeitskontrolle: Überprüfung der Umsetzung im nachfolgenden Surveillance-Zyklus.

Der Jahresbericht und alle daraus resultierenden Beschlüsse der Hygienekommission sind revisionssicher für mindestens 10 Jahre zu archivieren.

• Infektionsschutzgesetz (IfSG), §23 Abs. 4: Pflicht zur Surveillance nosokomialer Infektionen. Bundesministerium der Justiz, aktuelle Fassung.
• KRINKO (2020): Empfehlung zur Surveillance nosokomialer Infektionen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 63, S. 1076–1107.
• KRINKO (2021): Prävention nosokomialer Infektionen in der stationären medizinischen Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt 64, S. 1399–1428.
• Nationales Referenzzentrum (NRZ) für Surveillance nosokomialer Infektionen: Protokolle zu den KISS-Modulen (insbesondere HAND-KISS, MRSA-KISS, CDAD-KISS). www.nrz-hygiene.de (aktuell gültige Versionen).
• Robert Koch-Institut (RKI): Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance. 7. Auflage, Berlin 2011 (mit laufenden Aktualisierungen).